国家中医药管理局


国家中医药管理局关于印发《中西医结合医院工作指南（2011年版）》的通知

国中医药医政发〔2011〕31号


各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导各地进一步做好中西医结合医院管理和建设工作，充分发挥中西医结合的特色和优势，我局组织制定了《中西医结合医院工作指南（2011年版）》。现印发给你们，请参照执行。



二○一一年五月二十七日

中西医结合医院工作指南（2011年版）

前 言

自2003年国家中医药管理局重点中西医结合医院建设工作开展以来，中西医结合医院建设得到进一步加强，在医院管理和业务发展等多方面取得了明显成效，积累了许多有益的经验。为了系统总结两批共22所重点中西医结合医院建设的工作经验，提炼规律性、规范性做法，指导中医药管理部门和中西医结合医院更好地开展医院管理和建设，充分发挥中西医结合的特色和优势，根据深化医药卫生体制改革和贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔2009〕22号）和《国家中医药管理局关于进一步加强中西医结合工作的指导意见》（国中医药发〔2003〕52号）精神，国家中医药管理局组织制定了《中西医结合医院工作指南》（以下简称《指南》）。
《指南》编制分为资料收集、素材整理、实地调研、分类编写、修改完善、专家论证等几个阶段，历经2年多的时间。期间，广泛听取各级中医药管理部门、中西医结合医院、有关专家的意见和建议。《指南》对中西医结合医院工作的核心要素进行归纳提炼，从医院管理、人才培养、科室设置、专科建设、临床研究、药事管理、护理、文化建设、预防保健等九个方面提出了体现中西医结合医院自身工作特点的要求，力求突出《指南》的实用性、指导性和可操作性。
本《指南》适用于各级各类中西医结合医院。由于中西医结合在概念内涵、学科发展方向、医院运行模式等方面都需要进一步探索完善，因此希望各地结合《指南》，加强实践，不断探索，总结经验。我局将在各地中西医结合医院工作实践的基础上，不断修订完善《指南》，逐步提高我国中西医结合医院的管理水平。


第一部分 医院管理

中西医结合医院应认真贯彻执行国家有关法律、法规，始终坚持中西医结合的办院方向，吸收中医、西医两种医学特长，突出中西医结合特点，发挥中西医结合的特色优势，加强医疗、教学、科研、人才建设，不断提高临床疗效、医疗质量和管理绩效，促进中西医结合医院可持续发展。
一、制定人力资源配置方案，落实岗位聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中西医结合人员应达到规定的比例。中医、中西医结合人员占医师比例不低于60％，中医类别执业医师占执业医师比例不低于30％。
根据医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员。领导班子中中医药、中西医结合人员的比例应不低于60%；其余成员中医药、中西医结合知识培训率达到100%。
医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中，中医药、中西医结合人员的比例应不低于60%；其余成员中医药、中西医结合知识培训率达到100%。
临床科室负责人中中医、中西医结合人员的比例应不低于60%，其余临床科室负责人接受中医药、中西医结合知识培训率达100%。
临床科室医师中中医、中西医结合人员的比例不低于60％，逐步提高中西医结合人员比例；中药专业技术人员占药学专业技术人员总数不低于40%；临床科室护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例不低于70%。
医院学术委员会中，中西医结合专家比例应达到2/3以上，委员会指导、审核和研究中西医结合的学科建设和学术发展。
本《指南》中中西医结合人员特指具备以下条件之一者：
1．中西医结合专业医师执业资格。
2．中西医结合专业技术职务任职资格。
3．临床类别医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
4．中医类别医师，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
二、建立并不断完善中西医结合医院管理的运行机制和保障机制。医院的中、长期发展规划和年度工作计划要突出中西医结合内涵建设，有保障措施并组织实施。建立符合中西医结合医院科学管理的制度和流程，根据本院的特点不断完善、深入贯彻执行。
实行院科两级管理，制定年度综合目标，完善综合评价体系, 体现中西医结合特点，建立以中西医结合临床疗效为核心、以服务能力与绩效为基础的考核和激励制度。
有教学任务的医院可设置中西医结合临床教研室，开展中西医结合临床教学。有条件的医院设置研究所（室）等机构，建立专职或兼职的研究人员队伍，积极开展中西医结合科学研究。
三、建立中西医结合医院质量管理体系，遵守相关法律、法规、规章制度，加大指导、培训和监督力度，探索质量管理的长效机制。严格执行医疗核心制度，规范医疗技术准入和应用，完善中西医结合诊疗、护理技术规范，落实对医疗技术、医疗服务、医疗保障的全面质量管理，促进中西医结合医院质量管理的持续改进。
四、制定信息化持续发展的规划，推动中西医结合医院的数字化、信息化建设，保证人员和经费的必要投入。逐步建立完善中西医结合电子病历系统，并为中西医结合临床和科研提供信息支撑。积极推动信息技术的开发和应用，逐步构建完善的信息平台，为中西医结合医院建设和发展提供信息和决策支持。
五、探索形成中西医结合医院核心价值观，创造中医、西医相互尊重、相互学习、和谐发展、共同提高的中西医结合学术环境和人际氛围。
建立体现中西医结合内涵的院徽、院旗、院歌、院训等文化标识，建立完善的行为规范体系，形成以开放、创新、包容、和谐等为特色的中西医结合服务文化和管理文化。
积极开展中西医结合健康促进活动，深入基层，为广大群众服务。通过院刊、网站等多种文化载体广泛宣传，扩大社会对中西医结合的认知。
六、运用卫生经济学等分析和评价方法，科学评价管理绩效，不断提高医院管理水平，体现中西医结合综合优势。


第二部分 人才培养

中西医结合人才队伍是开展中西医结合医疗、教学、科研工作及学科建设的重要保证。中西医结合医院应采取多种措施加强各类人员中西医结合知识与技能培训。
一、西医学习中医
临床类别医生应积极参加各种形式的中医知识和技能的学习，鼓励参加有关部门和单位举办的一年以上的系统学习。鼓励临床类别医师参加中医、中西医结合学历（学位）教育。
（一）全脱产学习班
临床类别执业医师学习中医理论课程两年以上，完成不少于10—14门的中医必修课程，总学时数不少于850课时；临床实习时间不得少于半年工作日。
办学资质达到要求，即中医理论课程必须由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习必须由具备中医药类普通高校教学实习资质的教学医院承担。西医学习中医全脱产学习班需省级以上中医药管理部门认可。
（二）半脱产学习班
临床类别执业医师在职半脱产系统学习中医理论课程一年，完成10—14门中医必修课程，总学时数不少于750课时；临床实习时间不得少于三个月工作日。中医理论课程必须由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习必须由具备中医药类普通高校教学实习资质的教学医院承担。
（三）业余学习班
在职业余时间系统学习中医理论课程一年，不少于8门中医必修课程，总学时数不少于550课时；临床实习时间不得少于三个月工作日。中医理论课程应当由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习医院的资质不限，临床带教必须由具备中级以上中医、中西医结合人员资质的医师承担。
二、师承培养
培养继承和保持中医、中西医结合学术流派特色和技能的中西医结合医师。
建立名医（中医、中西医结合）工作室，以名医带徒的模式，采取“请进来，派出去”的办法，研读中医（中西医结合）经典著作、撰写读书笔记，跟随名医临诊、分析病案、总结学术思想和临床经验。
三、专项人才培养
积极选送人才参加国家、地方、医院立项或举办的专项人才培养项目或培训班。如:国家中医药管理局的“优秀中医临床人才研修项目”、“省（市）级名老中医（中西医结合专家）经验继承班”等。
四、护理人员中医知识培养
按照《中医护理常规 技术操作规程》要求，开展中医药、中西医结合知识和技能岗位培训，培训时间不少于100学时。
五、现代医学理论知识与技能培训
鼓励中医药、中西医结合人员参加国内外专业学术团体举办的现代医学进展讲座、技能培训、学术交流等，到国内外相关医疗机构或专业研究机构研修本专业（学科）新技术、新知识，定期组织专家举办现代医学知识专题讲座和技能培训。
六、保障激励机制
根据国家、地方相关规定要求，医院制定相关专业的中西医结合人才配置、梯队建设方案，建立中西医结合人才培养、激励、考核制度，建立中西医结合人员的专业技术档案并组织实施。建立中西医结合学科学术带头人（含后备学科学术带头人）选拔、使用机制。医院岗位聘任、工作绩效考核、分配制度要有利于激励中西医结合人才的培养。医院年度职工在职教育经费中60％经费用于中西医结合人才培养经费支出。

第三部分 临床科室设置与建设

中西医结合医院的临床科室设置，应以中西医结合科室为主，同时设立针灸、推拿等中医（民族医）特色科室。体现中西医结合特色的临床科室应具备符合要求的人员结构、诊疗技术及服务能力，占医院临床科室总数的比例不低于60％，其床位数占医院总床位数的比例不低于60％。
一、基本要求
规范中西医结合临床科室命名。临床科室名称应不含“中西医结合”、“西医”字样，也可参考中医医院科室名称规范。采用疾病名称或症候名称作为专科（或专病）名称时，应参照《中医病证分类与代码》（TCD）命名。三级医院临床科室不少于12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、预防保健科等）；二级医院临床科室不少于6个。
建立科室行政管理制度，包括科室建设发展规划、人员岗位职责、人才培养制度、档案管理制度、科研/教学管理制度、考核制度、奖惩分配制度等。建立各项医疗规章制度，包括三级查房制度、交接班制度等医疗核心制度，并备有国家制定或认可的医疗护理技术诊疗操作规范、科室优势病种诊疗规范以及各项突发事件应急预案等。
二、人员结构
科室负责人原则上三级中西医结合医院应当具备正高级专业技术职务任职资格，二级中西医结合医院应当具备副高级以上专业技术职务任职资格。
临床科室医师中中医、中西医结合人员的比例不低于60％，其中高级专业技术职务人员中中医、中西医结合人员的比例不低于70％，中级专业技术职务人员中中医、中西医结合人员的比例不低于60％。个别以手术为主的临床科室比例可适当降低。
病房护士长应接受过系统中医知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨病辨证施护和运用中、西医护理技术。
三、诊疗技术
制订病种诊疗常规、操作规程，建立、实施、评估和改进流程。技术应用符合医院感染控制、医疗质量控制规范，定期考核、评估。对于科室长期应用、疗效显著的中西医结合技术及时进行总结完善，并加以推广。开展中医临床路径应用推广工作。
制定中西医结合诊疗技术规范、操作规程，探索中西医结合新技术、新方法。总结简便易行、安全有效的诊疗技术向基层推广。
挖掘整理总结本科室及本地区名老中医、中西医结合专家临床经验，提炼具有规律和特色的中西医结合内容，不断提高中西医结合医疗服务水平。
中医、中西医结合临床科室执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》。
四、服务能力
充分发挥并整合中医、西医两种手段在疾病诊疗过程中的优势。中西医结合科室应配置必要的中医诊疗设备，开展中医药特色诊疗。有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药处方比例应占40%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占20%以上。80%以上病例接受中西医结合诊疗服务。
开展优势病种建设，可根据当地地域特点和科室技术能力确定2—3个优势病种，确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色，积极开展相关临床研究，探索中西医结合最佳诊疗方案。
围绕提高中西医结合临床疗效、方便病人，探索先进的医疗管理模式。根据疾病特点，遵从诊疗规范，建立围绕明确治疗目标的医疗综合管理体系，进行“疾病单元”、“整合门诊”等管理模式的探索，持续开展单病种质量管理、临床路径管理研究，逐步建立和完善若干重点疾病的中西医结合最优化诊治方案，充分体现中西医结合在病种管理方面的优势。

第四部分 专科建设

中西医结合医院应依据其在区域卫生规划中的功能与定位、中西医结合诊疗服务的条件与水平等基础情况、中西医结合建设工作目标与任务，分层次、分阶段开展专科建设。专科建设应突出中西医结合手段和方法的运用，体现中西医结合的优势，不断提高临床疗效，以专科建设带动医院整体中西医结合工作的发展。
一、分级管理
三级中西医结合医院中省级以上重点中医、中西医结合专科数不少于3个，二级中西医结合医院中地市级以上重点中医、中西医结合专科数不少于2个。
医院可根据专科发展水平分为重点、培育、扶持三个层次进行建设与管理。
重点专科应对每年的建设情况做出总结，重点病种具有明显的中西医结合优势，临床疗效突出，其影响力辐射至区域外，医院应当集中力量进行重点建设。
培育专科应对建设情况做出总结，重点病种具有明显的中西医结合优势，临床疗效突出，在区域内有一定影响力，医院应当增加投入，争取在3—5年后成为重点专科。
扶持专科应对建设情况做出初步的总结，重点病种疗效确切，医院应当创造条件，争取在3—5年后成为培育专科。
二、专科遴选
专科项目遴选应结合医院功能定位和发展规划，综合评价该专科中西医结合诊疗服务能力与水平、人员结构、临床研究的现状与前景、诊疗方案的中西医治疗优势和疗效水平、学术经验的继承与创新、医疗质量改进的机制与措施、基础设施设备条件等因素。
医院医疗管理部门与学术委员会应依据国家级、省级、地市级、院级等不同级别专科项目的建设标准与要求，评估医院现有专科的中西医结合工作基础以及专科重点病种中西医结合诊疗方案，对专科进行遴选确定。
三、建设目标
专科建设应以提高临床疗效为核心，以中西医结合临床实践为依托，围绕重点病种，通过总结、对比中西医治疗方法在不同的疾病和疾病发展不同阶段的治疗优势，进行最优化组合运用，达到提高疗效、缩短疗程、减少毒副反应、改善卫生经济学指标的目标。
医院应巩固各级专科建设项目成果，保持中西医结合重点专科在区域内或全国专业覆盖面广、运行机制良好、规模效益明显的优势，发挥其在技术指导、人员培训和成果推广等方面的作用，使其成为区域内或全国的中西医结合医疗中心。
四、临床工作
专科项目应根据既往工作基础确定2—3个重点病种。重点病种研究应具有鲜明的中西医结合特色并保持相对稳定，专科的主要学术研究方向与重点病种相一致。
重点病种的中西医结合诊疗方案，以提高中西医结合临床疗效为目的，体现本专科的历史积累与创新；体现中西医治疗方法对不同的疾病和疾病发展不同阶段的治疗优势，并利于临床运用；体现药物与非药物疗法的综合运用。
重点病种的临床研究要通过梳理重点病种的中西医结合诊疗现状、疗效水平、治疗难点和解决思路等问题，在总结老一辈名中医与中西医结合专家学术思想和临床经验的基础上，不断提高临床疗效；引进先进技术和设备，为中西医结合研究工作提供新的借鉴和条件；同时针对治疗难点，积极开展中西医特色诊疗方法与医疗机构中药制剂的多中心协作研究，逐步优化、完善诊疗方案。
针对专科发展的现状和需要，建立中西医结合医疗质量控制体系，在组织机构、人员设置、病种管理、临床药事、医院感染、医疗安全等方面设定标准，保证专科医疗质量的持续改进。其中，应重点评价中、西医方法针对疾病发展主要矛盾相互配合的有效干预能力、实际诊疗过程与中西医结合诊疗方案的符合率、辨证论治的优良率、中西医结合诊疗技术、中药饮片和医疗机构中药制剂的使用率、中西医结合诊疗质量控制标准的应用率等指标。
专科项目建设应明确将开展中西医结合切入点的寻找与求证作为临床研究的重点方向。学术研究应集中在对本专业疑难、复杂临床问题的破解上，进而推进中西医结合临床诊疗规律的系统研究，并逐步促进中西医结合方法学的创新，从而对本专业的中西医结合工作起到积极的示范作用。
鼓励专科项目建设的成果积极申报政府或专业学术团体的奖励。
五、人才建设
专科中中医、中西医结合人员占60％以上。
专科学术带头人应具备高级中医药、中西医结合医学专业技术职务任职资格，在区域内该专业领域中享有一定知名度，受聘区域内二级（含）以上学术团体的委员/理事（含）以上职务，熟悉本专业国内外进展和学术前沿动态，获得同行认可。二级医院可适当降低要求。
专科应充分发挥老一辈名中医或中西医结合专家的业务指导作用，继承、发扬老一辈名中医及中西医结合专家的学术经验，可聘请老中医药专家和中西医结合专家担任专科的业务顾问。
专科的人才梯队建设合理，专科学术继承人有扎实的中、西医专业基础知识和丰富的临床经验，对本专业的学术建设有创新思路，具有解决本专业临床工作中复杂和疑难问题的能力。专科其他人员应全面熟练掌握专科中西医结合临床诊疗方案和诊疗技术规范。
专科应建立人才培养规划，积极参与各级人才培养项目，合理安排专科人员继续教育、进修，定期开展中西医结合学术讲座与技能交流，提高全科人员掌握、运用中西医结合诊疗方法的能力。
六、信息及宣传
逐步建立专科信息库、专科诊疗模块及专科数据统计分析模块，运用数字信息手段，保存及应用数据信息，为中西医结合临床疗效的评价提供支持。建立信息网络，开展远程会诊。通过多种媒体形式开展宣传，展现中西医结合的技术创新与临床成果。
七、协作交流
各级专科应积极参加各级各类的协作交流，以协作组等形式开展临床研究工作。国家级重点专科应开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。
协作开展研究的范围包括：重点病种中西医结合诊疗方案的整理、验证、完善、优化、提高与推广工作；中西医结合临床科室名称、病种名称的规范问题；中西医结合临床科室中医诊疗设备、现代设备配备标准等有关问题；中西医结合临床药物、技术、诊断方法的范围和内涵等有关问题。协作工作还应包括构建学术、技术交流平台，开展学术交流、技术协作、技术指导、技术推广和科学研究，促进专科临床技术创新和学术进步。
专科充分发挥人才优势、学术优势、技术优势，通过举办学习班、培养研究生、接收进修人员等多种途径，面向区域或全国培养高水平、高层次的专科人才，促进相关中西医结合专业人员技术水平的提高。
八、保障措施
各级专科应制定并实施建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色的具体措施，并在建设过程中逐步满足各级项目在业务规模、设施设备、人才结构、诊疗方案、学术研究、经验继承等方面所设定的条件。
医院应通过医务等职能部门对专科工作进行业务指导，制定相应的管理条例与考核制度，并对照计划定期对专科业务发展、经费使用、人才培养、中西医结合诊疗方案应用、学术研究、对外协作与信息网络建设等完成情况进行考核。
医院应优先满足重点专科的病房和门诊设置、人员配备、经费投入、设施设备配置等要求，符合建设项目的规划与实际需求，逐步使其成为医院发挥中西医结合特色的示范科室。

第五部分 临床研究

中西医结合临床研究是促进中西医结合医院可持续发展的基本动力。中西医结合临床研究以提高疗效为核心，提升中西医结合临床服务能力为宗旨。
一、目标和定位
中西医结合临床研究的总体目标是以继承传统中医药特色，发挥中医、西医两种医学的优势，探索中西医诊疗的最佳结合点，完善中西医结合诊疗方案，逐步形成中西医结合临床诊疗体系，在疾病诊疗和研究方面处于国际或国内领先水平。
三级中西医结合医院是中西医结合临床研究的重要力量，不但要承担中西医结合临床应用研究，还应围绕临床关键问题加强中西医结合基础和理论研究，逐步成为中西医结合临床研究的主体。
二、原则和方法
中西医结合临床研究应围绕临床需求,紧密结合临床工作，重视临床诊疗数据积累,探索和提炼中医、西医方法在疾病发展不同阶段的应用指征、联合应用的时机及合并症应用的选择，寻求中西医结合的最佳形式与时机，研究中西医结合最佳诊疗方案。
采用辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合的研究思路，强化中医药理论指导、以多学科协作及方法应用为手段，以提高临床疗效为核心，探索中西医结合临床研究模式，促进中西医结合学术创新。
三、方向和重点
围绕临床常见病、多发病以及严重危害人类健康的重大、疑难疾病，结合医院确有疗效的诊疗方法和技术，开展临床研究。
研究中西医结合临床诊疗方案和临床路径，提炼总结中西医结合优势突出的病种的诊疗规律和模式，研究建立科学合理的疾病疗效评价方法和体系。
继承传统中医药精华，重视名家学术经验传承研究，开展临床疗效明显的经验方和特色制剂的研制及开发应用研究。
针对临床关键问题开展中西医结合基础研究，揭示中西医结合防治疾病的作用规律和疗效机理，为疾病的防治提供新的思路与方法，推动中西医结合在理论上的创新与突破。
促进临床研究成果转化，形成具有中西医结合特色的诊疗方法、技术和药物，积极应用和推广。
四、科研管理
围绕本院中西医结合临床研究目标，制定体现中西医结合优势的研究工作规划和年度计划，保证规划和计划的组织实施和落实。
建立符合中西医结合科学研究规律和发展的各项管理制度，包括课题申报、评审立项、过程管理、实验记录、经费使用、资料归档、考核奖惩、成果鉴定及验收等，通过制度和机制保障促进中西医结合临床研究高效运行。
创造良好的科技创新环境，鼓励和吸引多学科高端人才参与中西医结合临床及应用基础研究，保持、培养和造就结构合理、高素质、高水平的中西医结合专兼职临床研究人才队伍。
加强中西医结合临床研究平台建设，提供能满足临床需求的科研服务。抓好研究室（所）、实验室的规划和建设，有条件的医院争取创建省部级以上的重点研究室和实验室。
拓展符合中西医结合医院特点的临床成果转化途径，展现中西医结合的技术创新与临床成果，促进中西医结合新技术、新方法、新药物的临床推广使用。
五、考评和激励
健全科研业绩考评制度，建立符合中西医学结合特点的临床和科研相结合的综合绩效考核体系。根据从事研究工作量和研究成绩（包括学术论文、科技奖励、科技成果、承担项目、申请专利、成果转化等），建立结果考核与过程评价相统一、业绩考核与奖惩紧密挂钩的业绩考核制度。加强科研激励机制，制定有利于中西医结合临床研究的科研优惠和奖励政策。

第六部分 药事管理

中西医结合医院的药事管理以提供安全洁净、质量可靠、调剂科学的中西药物为核心，以满足临床需要为宗旨。
一、药房设置
中西医结合医院的药房包括中药房、中成药房和西药房。中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
中药房设置达到《医院中药房基本标准》，应设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积，不低于100平方米；中成药调剂室面积，不低于60平方米。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格的人员。
二、中药饮片管理
中药饮片的管理严格执行《医院中药饮片管理规范》，中药采购制度、进货渠道要符合相关规定。建立有健全的中药饮片验收制度并认真落实。建立有中药饮片储存管理规范，拥有保证质量的管理制度和设施条件。建立有中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。按要求使用小包装中药饮片。并且小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。
三、中药煎药室管理
中药房需设立中药煎药室，为患者提供代煎药物的服务，煎药室的管理要严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。根据各单位的实际情况，建立中药煎药室工作制度，对煎药机等相关设备，建立并执行标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。药剂科负责人要定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。煎药室要布局合理，煎药室工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。煎药室应当定期消毒，并进行消毒记录，要建立煎药设备设施、容器的清洁规程，要对每日的清洁状况记录清洁记录，以确保临床使用的清洁。煎药机、煎药设备等要具有二煎、先煎后下的功能（2009年4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求）。
四、中药调剂与给付
中药调剂要严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。
五、中药制剂管理
中药制剂管理要按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展相关工作。

第七部分 中医护理

中医护理是中西医结合医院工作的重要内容，是实现中西医结合治疗的重要途径。中西医结合医院要根据国家有关护理工作的规范和要求，开展具有中医内涵的护理工作。
一、原则和目标
中西医结合医院的中医护理要坚持从临床实际出发，以患者为中心，充分发挥中医药特色和优势，促进中医护理工作的持续改进，不断提高中西医结合医院的护理水平。
二、组织实施
中西医结合医院要参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。要结合医院的具体情况和发展目标，在医院的年度工作计划中制定贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施。对护理管理部门的职能和护理管理人员的职责要有明确界定。不断加强护理工作的规范化建设。定期开展中医特色护理质量评价工作。
每个科室要结合自身特点，开展2项以上的中医特色护理。根据《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。实施中医护理常规并开展专科（专病）中医特色护理，建立专科（专病）护理规范，提供具有中医药特色的康复和健康指导。
三、人员管理
病区护理人员结构合理，实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.4。根据护理人员的水平和特点，制定护理人员中医培训计划并建立落实措施；根据各临床科室的特点，编制本科《常见病中医护理常规和中医护理基本操作》。护士要熟练掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第八部分 文化建设

中医药文化是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，中西医结合医院是中医药文化继承和创新、展示和传播的重要场所。加强中医药文化建设，有利于体现中西医结合医院的基本特征，有利于巩固中西医结合为主的发展方向，有利于更好地发挥中西医结合特色和优势。
一、原则和目标
中医药文化建设范围非常广泛，内涵十分丰富，主要包括了价值观念、行为规范、环境形象等方面。在建设中，要坚持突出特色，以中医药文化为主体，融合时代文化特征，在继承传统的基础上创新发展，与时俱进，充分体现中医药文化特色；坚持统筹规划，中医药文化建设与医院总体发展规划相衔接，与医院文化建设相结合，做到价值观念、行为规范、环境形象的有机统一；坚持因地制宜，按照总体要求，从医院实际出发，制定切实可行的措施，使建设工作充分体现医院个性特征和区域文化特征；坚持促进发展，紧紧围绕医院改革发展的中心工作，以中医药文化建设促进科室建设、技术服务、学术研究、人才培养以及科学管理等各项工作水平的不断提高。通过中医药文化建设，使人民群众从诊疗环境、就诊方式、服务态度等方面切实感受到独特的中医药服务。
二、主要内容
中医药文化的价值观念是中西医结合医院中医药文化的内在精神和根本，主导着中西医结合医院的基本特征和基本方向。在医院核心价值体系建设中，应结合医院自身特点以及民族文化、地域文化等特点，通过将中医药文化的核心价值融入医院宗旨、发展战略、院训、歌等方面加以体现。
行为规范是中医药文化在中西医结合医院的执行方式，是保障医院及其职工的行为遵循和体现中医药文化的主要手段。在中西医结合医院行为规范体系建设中，应将中医药文化融入各种规章制度、工作规范及员工手册的制订和实施过程中，从语言、举止、礼仪以及服务方式、服务流程等方面，建立并不断完善行为规范体系，促进服务价值、服务质量和服务效率的提升。
环境形象是中医药文化的物质载体，是医院展示与传播中医药文化的重要途径。中西医结合医院要从建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等方面入手，充分利用庭院、大堂、走廊、候诊区、诊室等区域，全面展示中医药文化，在全院形成浓郁的中医药文化氛围。
三、组织实施
中西医结合医院要以战略的眼光、科学的态度、务实的作风，制定和实施中医药文化建设规划。要将中医药文化建设规划作为医院总体发展规划的有机组成部分，坚持近期与长远结合，立足自身历史传承、建设发展情况及实际，明确发展目标，突出建设重点，细化建设要求，做到指标量化、职责明确。
中西医结合医院要采取有效措施，对从事中医药文化建设工作的人员进行必要的培训，不断提高其工作能力。加强对职工尤其是青年医护人员的中医药文化以及中华民族传统文化的培训，努力提高全员的中医药文化素养。

第九部分 预防保健

预防保健是中医药学的重要组成部分，以“治未病”为核心理念的中医预防保健服务是落实党的十七大坚持预防为主、中西医并重的卫生工作方针，实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要举措。积极发展中医预防保健服务，有利于促进中医药全面继承与创新，进一步彰显中医药特色优势，拓展对中医药的新需求，扩大中医药服务的新领域。
一、基本要求
中西医结合医院应开展中医预防保健服务工作，制定具有针对性和可操作性的工作计划，明确具体措施，建立并执行基本服务规范和技术操作规范。
中西医结合医院应按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范》，合理设置和建设“治未病”服务提供平台，做好整体规划，加强基础设施条件建设，完善服务区域设置和相关设备设施的配备。明确定位健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域。配置健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。
二、服务内容
中西医结合医院应按照《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范》，规范开展中医预防保健服务。中医预防保健科（“治未病”中心）应适时、实时采集服务对象健康状态信息，建立健康管理数据库，开展中医体检和健康评估，运用中医预防保健技术，提供个性化、系统、全程、递进的干预服务，防范服务对象健康风险的发生、发展和变化，积极开展中医预防保健服务效果评估工作。
三、人才队伍
人员配备满足“治未病”服务功能的需要，应当包括中医执业医师、“治未病”服务职业技能人员、医技人员、中药师、护理人员、管理人员等。专职医护人员应当不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。中医预防保健科（“治未病”中心）要利用各种形式开展全员培训，尤其是常用中医预防保健技术的培训，使全体医务人员理解中医“治未病”理念的主要内涵、了解发展中医预防保健服务的意义、掌握中医预防保健服务的主要内容及基本技能。

教育部


世界银行贷款第二个大学发展项目管理办法

1985年5月25日，教育部


前 言
我国使用世界银行贷款第二个大学发展项目的目标是：加强我国中央部门所属部分工科和财经政法类高等院校的有关学科建设，使我国教育事业的发展更好地为经济建设服务。第二个大学发展项目是我国同世界银行合作的第一个“部门贷款”项目。为了切实用好和管理好贷款，使贷款充分发挥效益，特制订本管理办法。

第一章 贷款方针、政策的制订与执行
第一条 有关贷款的重大方针、政策，按国务院的有关规定和指示执行。教育贷款的计划、使用范围、分配原则和组织管理方式等由教育部、国家计委、财政部共同研究确定，报国务院备案。
第二条 教育部根据确定的方针、原则，负责制订贷款的具体实施方案，并组织执行。审计署负责对项目的审计。

第二章 子项目单位的选定
第三条 教育部会同国家计委、财政部研究提出子项目单位的备选条件并商得世界银行同意。各部门按备选条件推荐子项目单位名单并报送教育部。教育部向国家计委提出项目建议书，并同国家计委、财政部共同审定初选名单。
第四条 教育部和有关部门组织联合调查组对初选确定的子项目单位进行贷款资格的调查，并提出审议意见。
第五条 经联合调查组初步审议同意后，再由教育部同国家计委、财政部以及有关部门按备选条件共同协商确定子项目单位名单。
第六条 子项目单位确定后，由教育部编制贷款计划并拟订贷款工作实施方案。

第三章 项目的准备
第七条 教育部负责组织各子项目单位提交初步的可行性研究报告。可行性研究的主要内容包括技术、管理机构、基建条件、国内配套资金和经济与社会效益的可行性。可行性研究的大纲由教育部拟订并印发各子项目单位。可行性研究是贷款工作中一个很重要的环节，各主管部门要负责督促和检查所属子项目单位的可行性研究工作。
第八条 各子项目单位在规定的时间内向主管部门和教育部提出正式的可行性研究报告。各主管部门应及时对所属子项目单位可行性研究报告提出审查意见并抄告教育部。教育部在综合全部报告和意见后，编写提交给世界银行的部门可行性研究报告，并作全面的预期效益估价和预测可能出现的问题及解决的措施。部门可行性研究报告同时抄送国家计委和财政部。
第九条 教育部根据世界银行对教育部提出的可行性研究报告的评估意见，重新审核各子项目单位的可行性研究报告。对不符合条件的可行性研究报告，教育部将责成其重新修改。重新修改的可行性研究报告是教育部对各子项目单位进行贷款项目评估的基本依据。

第四章 项目的评估
第十条 教育部负责派出专家评估组到各子项目单位进行现场评估。评估的主要内容是贷款计划、目标、贷款项目、技术援助和仪器设备引进的必要性与基建条件和国内配套资金等方面的可行性。评估过程中，评估组有权对子项目单位申请贷款的必要性与可行性提出评估意见，各子项目单位以及有关主管部门有义务回答评估提出的问题并提交有关材料。
第十一条 现场评估结束后，教育部聘请更高一级专家对现场评估后确认的子项目单位贷款装备的有关学科、贷款项目的数量与目的、技术援助计划和引进仪器设备的清单进行审议。审议的结果必要时再组织中外专家审议小组审定。教育部根据现场评估结果，编写本项目可行性研究报告并送国家计委审批。

第五章 项目的谈判
第十二条 项目可行性研究报告经国家计委审查同意后，由财政部、教育部、国家计委派出代表与世界银行的代表进行本项目的正式谈判。
第十三条 谈判达成协议后，由财政部代表我国政府签署贷款的有关协议。有关协议经我国政府和世界银行董事会批准后，本项目贷款就完成了法律手续。

第六章 项目的执行
第十四条 贷款协议生效后，教育部负责编制项目总的行动计划并组织落实；有关主管部门要密切配合教育部切实加强领导，负责协助所属子项目单位根据总的计划编制执行计划并贯彻落实。
第十五条 各子项目单位所需国内配套资金，由其主管部门纳入本部门的“七五”计划和分年度基本建设投资与事业经费计划。对没有配套资金保证的子项目单位，经教育部、国家计委、财政部共同研究后，将减少直至取消其贷款分配额。
第十六条 各子项目单位的配套基建计划（包括改建、扩建）必须在规定的时间内完成。不能完成的将取消参与第一次设备招标的资格或停止其贷款计划的执行。
第十七条 教育部负责组织编写采购仪器设备的标书。在正式编写标书之前，各子项目单位要及早开始收集和分析拟引进仪器设备的资料，并在规定的时间内向教育部推荐和选派编写标书的合格人员。
第十八条 从开始编写标书至授标之前，所有从事与贷款有关的人员，未经允许，不得擅自会见或约见外商讨论我方对拟引进仪器设备的目标厂商和仪器设备的数量和估价等事宜。
第十九条 教育部负责安排力量进行审议、修改、审定、印刷标书并通过中国技术进出口公司组织仪器设备的招标、评标和授标工作，各主管部门和子项目单位要从人力物力上提供协助。
第二十条 在与外商进行合同谈判的过程中，所有工作人员要严格遵守外贸和外事纪律，及时请示汇报，不得擅自增加设备数量和成交金额，违者将按情节轻重予以处分。
第二十一条 教育部在有关地区、港口或飞机场组织建立接取仪器设备工作站，设备到货后，具体负责设备的提货、转运和必要的商检等工作。各子项目单位有义务从人力上或物力上提供方便，各有关主管部门要积极支持并监督检查落实。否则，由此造成的损失，由各有关方面自行承担。
第二十二条 设备安装验收完毕，各子项目单位应及时建立设备及其他基本设施的使用、维护与管理制度，并报教育部及主管部门。
第二十三条 教育部负责制订执行项目技术援助计划方案，并负责协调技术援助方面的问题。各子项目单位要根据教育部的方案及时制订本单位的聘请专家计划，国内外长（短）期培训计划、国内外人员交流计划和接机人员培训计划，并在规定的时间内向教育部提交各类计划和有关材料。
第二十四条 根据项目的执行进度，教育部负责组织举办各种贷款工作人员培训班，每期大约为一至二周。
第二十五条 为掌握项目执行进度情况，教育部负责每年向世界银行提交项目执行进度报告，同时抄送国家计委和财政部；各子项目单位每半年向教育部和其主管部门提交项目执行进度报告。教育部的专职机构负责审查各子项目单位的项目执行进度报告。如果在审查中发现问题，各子项目单位应在规定的时间内向教育部专职机构报告处理意见。各有关主管部门应督促和检查处理结果。
各子项目单位在项目执行过程中，向教育部提出的请示、报告或建议，如在一个月内教育部专职机构不予答复，有关请示、报告或建议则被视为已同意或接受。由此引起的损失，将追究专职机构有关人员的责任。

第七章 项目的监督检查
第二十六条 为保证实现项目预期的目标，教育部负责对贷款项目进行监督。监督内容包括各子项目单位对贷款方针、贷款分配原则的贯彻和国内配套资金计划、基建计划、技术援助计划的执行，以及设备利用与管理机构的建立等是否违反有关协议与条款。
第二十七条 为明确有关各方在执行项目中的责任与义务，教育部同有关主管部门签订使用贷款的协议书。协议书经双方有关负责人签字后，具有法律效力。任何一方违反或不执行协议书的条款都要负法律责任。
第二十八条 教育部根据情况，不定期地派出专家组或工作组检查各子项目单位的项目执行情况。专家组或工作组在检查期间，有权就项目执行过程中的问题提出质询，有关方面负责答复和解释。每次检查结束后，各专家组或工作组要向教育部提交检查执行情况报告。必要时，教育部把检查结果以通报或简报的形式通告各子项目单位和各主管部门。
在项目执行过程中，教育部不定期地组织子项目单位举行关于项目管理方面的经验交流会或安排相互参观学习。
第二十九条 各子项目单位要详细记录项目执行的进度（包括基建进度），记录仪器设备利用情况（包括维护情况），聘请专家情况，人员交流情况，选派人员培训情况并建立贷款工作财务会计记录。按规定的时间向教育部呈交各种报告、报表和材料。
第三十条 各子项目单位应定期向各主管部门汇报有关贷款的配套资金、设备利用、聘请专家、人员培训、基建施工以及其他基本设施（如水、电、房屋等）情况，以取得必要的支持。各主管部门也应经常地进行检查，及时发现和解决有关问题。
第三十一条 审计署负责对项目的财务收支情况进行审计，各子项目单位的财务部门应按审计要求如期报送财务报表。在审计机关进行审计时，有关单位和财务部门应如实反映情况并提供财务资料。
第三十二条 世界银行保留对子项目单位进行抽查的权利，教育部负责协同世界银行做好抽查工作，被抽查的子项目单位应及时提交有关材料和答复抽查中提出的问题。有关抽查结果报教育部抄送国家计委、财政部和有关部门。
第三十三条 在项目执行过程中，要召开中国和世界银行双边年度检查会议。按本项目信贷协定规定：1987年11月30日前进行一次全面的中期联合审议，监督和评议全国性计划、子项目单位实现本项目目标的进度情况等。

第八章 项目的总结评价
第三十四条 在项目完成时，各子项目单位除编制本单位的项目完成报告并报教育部外，还要向教育部填报各种效益指标完成情况的报表或资料。
教育部负责编制项目完成情况报告送世界银行，并抄送国家计委、财政部和有关部门。
项目完成后，中国专家审议委员会和外国专家咨询组向教育部提交《项目总结评价报告》并抄送世界银行、国家计委、财政部及有关部门，项目完成一年后，世界银行项目评价局可能派官员对项目拟订的效益指标进行评价。如在评价时发现有子项目单位未达到或不可能达到原定的效益指标，教育部将视不同情况，追究有关方面的责任。
第三十五条 各子项目单位在本项目完成后，要根据新情况制订今后发挥贷款综合效益的计划，并将计划在项目完成后的六个月内报教育部和主管部门。

第九章 项目的财务制度
第三十六条 本项目与世界银行往来的财务业务由教育部外资贷款办公室财务处统一办理。
第三十七条 各子项目单位要按照教育部外资贷款办公室的要求建立、健全使用贷款和国内配套资金的财务制度；在校级财务部门配备专职财务人员，并与教育部外资贷款办公室财务处建立业务联系（具体办法另行下达）。

第十章 项目的管理机构
第三十八条 国家计委、教育部、财政部共同组成第二个大学发展项目中央协调委员会，负责制订贷款方针、政策，掌握贷款工作的进度，并协调各有关部门的贷款工作。
第三十九条 教育部成立以主管副部长为组长的贷款工作领导小组，负责领导和协调贷款计划和管理工作，外资贷款办公室作为领导小组的办事机构负责项目的具体组织实施和日常工作。
第四十条 各主管部门的教育司（局）要有一名负责同志主管贷款工作。
第四十一条 各子项目单位成立处一级的外资贷款办公室。贷款办公室主任由主管贷款工作的副校（院）长兼任，常务副主任要选派一名得力的专职处级干部担任。贷款办公室应配备必要的专职工作人员，并建立和健全相应的项目管理制度。
第四十二条 各子项目单位外资贷款办公室的任务是抓好本单位贷款的计划、综合、协调和管理。各子项目单位的其他有关系、处要在主管贷款工作的副校（院）长领导和协调下积极配合和支持贷款办公室的工作。
第四十三条 各子项目单位要按照教育部的有关文件精神，认真解决参加贷款工作人员的职称、住房和生活困难等问题。

第十一章 项目管理的奖惩条款
第四十四条 对贷款工作管理得好的单位，教育部将采取各种形式予以表扬。对贷款工作管理得差的单位，教育部将视不同情况进行批评帮助，必要时减少其贷款金额，直至终止其使用贷款的资格。对造成重大损失者，要追究法律责任。
对在贷款工作中表现突出的个人，教育部和主管部门以及各子项目单位要给予精神或物质奖励。

第十二章 项目管理的其他条款
第四十五条 本项目由教育部聘请中、外专家，分别成立外国专家咨询组和中国专家审议委员会，负责本项目的咨询和提供帮助。
第四十六条 涉及本项目的法律事务，由教育部聘请法律顾问予以协助。如果发生不能解决的纠纷，由教育部会同有关部门聘请律师统一办理。
第四十七条 各子项目单位要建立系统的文件的资料档案制度，防止文件资料丢失或泄密。各子项目单位未经有关部门同意，不得擅自在报刊、杂志上发表有关贷款内容的文章。如确有宣传需要，拟发表的文章或报告必须经教育部外资贷款办公室核阅同意后方可发表。
第四十八条 教育部根据工作需要，召集有关贷款工作的会议，各有关单位不得随意缺席，由于缺席会议而带来的损失，将由有关单位或当事人负责。
第四十九条 本管理办法使用的几个名词的解释
1．“部门贷款”：参阅“世界银行与部门贷款”材料。
2．项目建议书：是从宏观角度研究和阐述利用贷款必要性的报告。可行性研究报告：是从宏观、微观的角度研究利用贷款的必要性与可行性的报告。
3．项目：指总的第二个大学发展项目。子项目单位：指接受贷款的院（校）或单位。
4．项目评估：指由教育部派出专家对各子项目单位申请贷款的必要性与可行性进行审议。

第十三章 附 则
第五十条 本管理办法的解释权和修改权属教育部。本办法从1985年5月起开始执行。